吸引機能を一時喪失 点検で人為ミス 赤穂市民病院
2023年12月16日
赤穂市民病院(高原秀典院長)で今年3月、医療ガス設備点検時の人為的ミスにより、喀痰や血液などを吸引する機能を病院全体で一時喪失するインシデントが発生していたことがわかった。
担当職員は「患者の命にもかかわる問題」と指摘しているが、病院は「(患者への治療や処置に)影響は生じていない。医療安全上の公表基準には該当していない」として公表していない。
病院が開示した文書によると、今年3月25日午後2時ごろ、毎週土曜日に実施している医療ガス(吸引ポンプ)点検で、建物設備管理業務を委託されている日本管財の設備員が、マニュアルとは異なる誤った手順で点検を行い、さらにスイッチを正しい状態に戻すことを忘れた。その結果、医療ガスの吸引圧力が正常範囲よりも低下し、2時7分に中央監視室や各階の警報が発動。2時23分に復旧するまでの16分間は吸引設備が使用できない状態に陥ったという。
インシデントから約1か月後の4月27日に同社が病院に提出した顛末書によれば、本来は2人で行うべき点検作業を1人で実施していたほか、警報内容について中央監視室に問い合わせてきた病院の警備員に対し、正確な回答をしなかったとされる。病院職員が報告を受けたのは発生から2日後の3月27日だったという。
同社は再発防止策として、▽点検マニュアルを全員に周知し、技術指導を配置者全員に実施▽点検に携わる2名を点検作業に熟練した設備従事者とし、名簿を提出▽点検帳票とは別に新たに手順確認書を作成▽設備熟練者による副責任者を3名体制とし、副責任者を常駐させる▽異常発生後、速やかに報告を行うスキームを構築―などとし、問題を起こした設備員を4月末までに勤務から外した。
顛末書で同社は「再発防止策を必ず実行し、二度とこのような事態を起こさぬよう信頼回復に向け取り組んでいく」などと弁明。高原院長は赤穂民報の取材質問に「特にコメントはありません」と回答した。
掲載紙面(PDF):
2023年12月16日号(2534号) 3面 (7,670,683byte)
(PDFファイルを閲覧するにはこちらからAdobe Readerを入手してください。)
担当職員は「患者の命にもかかわる問題」と指摘しているが、病院は「(患者への治療や処置に)影響は生じていない。医療安全上の公表基準には該当していない」として公表していない。
病院が開示した文書によると、今年3月25日午後2時ごろ、毎週土曜日に実施している医療ガス(吸引ポンプ)点検で、建物設備管理業務を委託されている日本管財の設備員が、マニュアルとは異なる誤った手順で点検を行い、さらにスイッチを正しい状態に戻すことを忘れた。その結果、医療ガスの吸引圧力が正常範囲よりも低下し、2時7分に中央監視室や各階の警報が発動。2時23分に復旧するまでの16分間は吸引設備が使用できない状態に陥ったという。
インシデントから約1か月後の4月27日に同社が病院に提出した顛末書によれば、本来は2人で行うべき点検作業を1人で実施していたほか、警報内容について中央監視室に問い合わせてきた病院の警備員に対し、正確な回答をしなかったとされる。病院職員が報告を受けたのは発生から2日後の3月27日だったという。
同社は再発防止策として、▽点検マニュアルを全員に周知し、技術指導を配置者全員に実施▽点検に携わる2名を点検作業に熟練した設備従事者とし、名簿を提出▽点検帳票とは別に新たに手順確認書を作成▽設備熟練者による副責任者を3名体制とし、副責任者を常駐させる▽異常発生後、速やかに報告を行うスキームを構築―などとし、問題を起こした設備員を4月末までに勤務から外した。
顛末書で同社は「再発防止策を必ず実行し、二度とこのような事態を起こさぬよう信頼回復に向け取り組んでいく」などと弁明。高原院長は赤穂民報の取材質問に「特にコメントはありません」と回答した。
吸引機能の一時喪失があった赤穂市民病院。「医療安全上の公表基準には該当していない」として公表していない
<前の記事 |
掲載紙面(PDF):
2023年12月16日号(2534号) 3面 (7,670,683byte)
(PDFファイルを閲覧するにはこちらからAdobe Readerを入手してください。)
赤穂市でも災害警戒本部 [ 事件・事故 ] 2011年03月11日市連合婦人会が今年度で解散へ [ 社会 ] 2011年03月10日国道2号で車衝突、2人死傷 [ 事件・事故 ] 2011年03月10日加里屋でひき逃げ、高校生が軽傷 [ 事件・事故 ] 2011年03月09日2年分まとめて「千種川の生態」 恵比寿大黒舞クラブに村尾育英会賞 インフルエンザ臨時休業(3月8日決定分) [ 社会 ] 2011年03月08日ロッキングハムから公式訪問団 [ 社会 ] 2011年03月07日酒気帯び運転で尾崎の男逮捕 [ 事件・事故 ] 2011年03月04日キアヌ主演“忠臣蔵”ついに撮影開始へ [ 社会 ] 2011年03月02日刃物手に交番、38歳男を逮捕 [ 事件・事故 ] 2011年02月28日市内学校園の卒業式日程 診療所の院内処方について [ 社会 ] 2011年02月26日自転車で横断、はねられ重傷 [ 事件・事故 ] 2011年02月24日国道横断中に車とぶつかり重傷 [ 事件・事故 ] 2011年02月23日
コメント
無記名のコメント欄で管理係長を擁護したり民間企業を非難するのはやめましょう。
16 10
投稿:! 2023年12月23日15 15
投稿:? 2023年12月23日1 0
投稿:あいうえお 2023年12月18日隠蔽や責任転嫁ばっかりですね
44 16
投稿:赤穂はいいとこ 2023年12月16日コメントを書く