吸引機能を一時喪失 点検で人為ミス 赤穂市民病院
2023年12月16日
赤穂市民病院(高原秀典院長)で今年3月、医療ガス設備点検時の人為的ミスにより、喀痰や血液などを吸引する機能を病院全体で一時喪失するインシデントが発生していたことがわかった。
担当職員は「患者の命にもかかわる問題」と指摘しているが、病院は「(患者への治療や処置に)影響は生じていない。医療安全上の公表基準には該当していない」として公表していない。
病院が開示した文書によると、今年3月25日午後2時ごろ、毎週土曜日に実施している医療ガス(吸引ポンプ)点検で、建物設備管理業務を委託されている日本管財の設備員が、マニュアルとは異なる誤った手順で点検を行い、さらにスイッチを正しい状態に戻すことを忘れた。その結果、医療ガスの吸引圧力が正常範囲よりも低下し、2時7分に中央監視室や各階の警報が発動。2時23分に復旧するまでの16分間は吸引設備が使用できない状態に陥ったという。
インシデントから約1か月後の4月27日に同社が病院に提出した顛末書によれば、本来は2人で行うべき点検作業を1人で実施していたほか、警報内容について中央監視室に問い合わせてきた病院の警備員に対し、正確な回答をしなかったとされる。病院職員が報告を受けたのは発生から2日後の3月27日だったという。
同社は再発防止策として、▽点検マニュアルを全員に周知し、技術指導を配置者全員に実施▽点検に携わる2名を点検作業に熟練した設備従事者とし、名簿を提出▽点検帳票とは別に新たに手順確認書を作成▽設備熟練者による副責任者を3名体制とし、副責任者を常駐させる▽異常発生後、速やかに報告を行うスキームを構築―などとし、問題を起こした設備員を4月末までに勤務から外した。
顛末書で同社は「再発防止策を必ず実行し、二度とこのような事態を起こさぬよう信頼回復に向け取り組んでいく」などと弁明。高原院長は赤穂民報の取材質問に「特にコメントはありません」と回答した。
掲載紙面(PDF):
2023年12月16日号(2534号) 3面 (7,670,683byte)
(PDFファイルを閲覧するにはこちらからAdobe Readerを入手してください。)
担当職員は「患者の命にもかかわる問題」と指摘しているが、病院は「(患者への治療や処置に)影響は生じていない。医療安全上の公表基準には該当していない」として公表していない。
病院が開示した文書によると、今年3月25日午後2時ごろ、毎週土曜日に実施している医療ガス(吸引ポンプ)点検で、建物設備管理業務を委託されている日本管財の設備員が、マニュアルとは異なる誤った手順で点検を行い、さらにスイッチを正しい状態に戻すことを忘れた。その結果、医療ガスの吸引圧力が正常範囲よりも低下し、2時7分に中央監視室や各階の警報が発動。2時23分に復旧するまでの16分間は吸引設備が使用できない状態に陥ったという。
インシデントから約1か月後の4月27日に同社が病院に提出した顛末書によれば、本来は2人で行うべき点検作業を1人で実施していたほか、警報内容について中央監視室に問い合わせてきた病院の警備員に対し、正確な回答をしなかったとされる。病院職員が報告を受けたのは発生から2日後の3月27日だったという。
同社は再発防止策として、▽点検マニュアルを全員に周知し、技術指導を配置者全員に実施▽点検に携わる2名を点検作業に熟練した設備従事者とし、名簿を提出▽点検帳票とは別に新たに手順確認書を作成▽設備熟練者による副責任者を3名体制とし、副責任者を常駐させる▽異常発生後、速やかに報告を行うスキームを構築―などとし、問題を起こした設備員を4月末までに勤務から外した。
顛末書で同社は「再発防止策を必ず実行し、二度とこのような事態を起こさぬよう信頼回復に向け取り組んでいく」などと弁明。高原院長は赤穂民報の取材質問に「特にコメントはありません」と回答した。
吸引機能の一時喪失があった赤穂市民病院。「医療安全上の公表基準には該当していない」として公表していない
<前の記事 |
掲載紙面(PDF):
2023年12月16日号(2534号) 3面 (7,670,683byte)
(PDFファイルを閲覧するにはこちらからAdobe Readerを入手してください。)
御崎大塚海岸 40代母親と0歳男児が行方不明 [ 事件・事故 ] 2018年09月02日警察官投げ倒した20歳男を現行犯逮捕 [ 事件・事故 ] 2018年09月02日特別職報酬審 給料「据置」の答申案 [ 社会 ] 2018年09月02日赤穂神姫タクシー 市と災害時協定 [ 社会 ] 2018年08月31日笑いいっぱいの親子手話講座 [ 社会 ] 2018年08月31日食品衛生月間に合わせて巡回指導 [ 社会 ] 2018年08月30日学校エアコン 明石市長「整備急ぐ」 [ 社会 ] 2018年08月30日市管理の危険ブロック塀 今年度中に8割撤去 [ 社会 ] 2018年08月30日市内学校教室 97%で熱中症警戒レベル 《市長選2019》新人の牟礼正稔氏 出馬へ意向固める [ 社会 ] 2018年08月25日台風一過 けが人、浸水被害なし 避難情報を解除 [ 社会 ] 2018年08月24日坂越、御崎、西部の沿岸部に避難勧告 [ 社会 ] 2018年08月23日赤穂市全域に「避難準備・高齢者等避難開始」 [ 社会 ] 2018年08月23日ヨモギ寄生のハマウツボ 標本化に成功初か [ 社会 ] 2018年08月22日車椅子降りて海へ 障害児がシュノーケル [ 社会 ] 2018年08月21日
コメント
無記名のコメント欄で管理係長を擁護したり民間企業を非難するのはやめましょう。
16 10
投稿:! 2023年12月23日15 15
投稿:? 2023年12月23日1 0
投稿:あいうえお 2023年12月18日隠蔽や責任転嫁ばっかりですね
44 16
投稿:赤穂はいいとこ 2023年12月16日コメントを書く