市民病院 今年度上半期「公表対象の医療事故なし」
2022年12月10日
赤穂市民病院は２日、医療安全対策実施要項の規定に基づき、今年度上半期の医療事故について報道発表。「公表基準に該当する事案はなかった」と発表した。
同病院は今年３月に要項を改訂。レベル４ｂと５に該当する重大な医療事故は発生後速やかに公表するほか、その他の医療事故についても「医療上の義務に違反して発生」した事案については半年ごとにホームページに公表するよう規定した。今回が改訂後、最初の公表だった。
病院が開示した資料によると、今年４月から９月の半年間の医療事故報告件数（一つの症例につき、複数の報告が提出される場合あり）は４件あったが、いずれも「医療上の義務に違反して発生した事案ではない」（医療課）という。過去年度の同時期との比較では前々年度の１９件、前年度の１８件から減少した。
また、「医療事故（アクシデント）」よりも患者への影響が軽度な「ヒヤリ・ハット（インシデント）」の報告件数は４２２件で、前々年度同時期の３４３件、前年度同時期の３６４件より増加した。
掲載紙面（PDF）：
2022年12月10日号(2487号) 2面 (4,557,615byte)
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同病院は今年３月に要項を改訂。レベル４ｂと５に該当する重大な医療事故は発生後速やかに公表するほか、その他の医療事故についても「医療上の義務に違反して発生」した事案については半年ごとにホームページに公表するよう規定した。今回が改訂後、最初の公表だった。
病院が開示した資料によると、今年４月から９月の半年間の医療事故報告件数（一つの症例につき、複数の報告が提出される場合あり）は４件あったが、いずれも「医療上の義務に違反して発生した事案ではない」（医療課）という。過去年度の同時期との比較では前々年度の１９件、前年度の１８件から減少した。
また、「医療事故（アクシデント）」よりも患者への影響が軽度な「ヒヤリ・ハット（インシデント）」の報告件数は４２２件で、前々年度同時期の３４３件、前年度同時期の３６４件より増加した。
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コメント
インシデントが多く報告されてその成果として重大事故が起こらなくったというのがごく自然な解釈ではないでしょうか。
前年までは申告漏れがあったという結論は、インシデント報告と重大事故の割合が一定であることが前提とならなければ得られませんが、それは明らかに間違いですよ。
リスクマネジメントの影響を全く無視しています。
モデル論に言うとハインリッヒの災害トライアングルの形状はファイルセーフやフールプルーフによって経時的に変わります。
もう少し冷静に物事を見てはと思います。
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投稿：赤穂市民 2022年12月16日
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投稿：K 2022年12月11日
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投稿：赤穂市民２ 2022年12月10日ミスはミスなので繰り返して大きな事故にならないようにするのがインシデントレポートです。
ハインリッヒの法則に基づいたシステムです。
よってたくさん報告された方が組織として健全であるとも言えます。
組織によって何をインシデントと定義するかは違いますし。
このケースも健全で良いことではと思います。
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投稿：赤穂市民 2022年12月10日それだけ正直にまじめに改善しようとしているわけだから
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投稿：ああ 2022年12月10日コメントを書く