赤穂市民病院の脳神経外科手術で２０１９年から２０年にかけて少なくとも８件発生した医療事故をめぐり、院内の医療安全推進室がそのうち６件で外部専門家による検証の必要性を指摘していたことが病院の内部文書でわかった。実際には外部検証は３件しか行われず、同病院の医療安全の機能不全が改めて明らかになったと言える。


　赤穂民報は「医療安全推進室検討分」との表記があるＡ４判１５枚の文書を入手。８件の医療事故それぞれについて、発生した経緯や今後の対応などを脳神経外科がまとめた報告書をベースに、同室が疑問点や矛盾点を加筆したものとみられる。

　例えば、脳梗塞のカテーテル手術でワイヤーが血管を突き破って手術中止となり、脳死状態となった８０代女性患者（当時）の症例では、医師らが「ワイヤー穿孔の発生がやむを得ない当然の結果であり、そもそもこれを事故として取り扱うこと自体がナンセンス」と手術の正当性を主張しているのに対し、同室が「穿孔となり、脳ヘルニアから脳死に至ったことが当然の結果と言えるのか？」と疑問視した上で、「外部専門家による画像の確認および判断が必要」と意見を付している。

　外部検証の必要性を指摘した記述は８件中６件で見られるが、病院のこれまでの説明では、実際に外部専門医に検証を依頼したのは３件。あとの３件は外部検証を行わないまま医療過誤（ミス）はなかったと結論付けている。

　また、ドリルで頸髄を損傷して首から下が不随になった７０代女性患者（当時）の症例に関する文書では、報告書に記載されている医療事故の発生状況と患者側への説明が一致していない点に着目し、「医療事故と認識していたのにも関わらず、患者（家族）への説明および、医療安全推進室への報告をしなかったのは事故を隠蔽したと言う事か？」と隠蔽を疑う記述もあるなど、８件すべてで何らかの疑問や矛盾が指摘されている。

　病院がこれまでに開示した資料には、これらの指摘について検証した形跡は見当たらない。病院は医療安全推進室の指摘をどのように取り扱ったのか。また、外部検証が必要とした同室の判断が覆ったのはなぜなのか。病院は赤穂民報の取材に「係争中のため、お答えは差し控えます」と返答。一連の医療事故問題は最初の発生から丸５年が経っても、いまだ全容が解明されていない。

＜前の記事

掲載紙面（PDF）：
2024年8月31日号(2565号) 1面 (6,150,246byte)
　（PDFファイルを閲覧するにはこちらからAdobe Readerを入手してください。）